Если вы читаете этот блог, то знаете, что я часто пишу о том, что я испытываю изо дня в день. . На этой неделе у меня было телемедицинское обследование с пациентом, которому была назначена операция по фиксации винтами C1-C2, который не соответствовал нашим диагностическим критериям для гораздо менее инвазивной инъекционной процедуры для лечения краниоцервикальной нестабильности. Она казалась озадаченной тем, что хирург назначил ее для этой инвазивной процедуры, но она не могла соответствовать нашим критериям для диагноза ХИМ. Так как же ставится этот диагноз? Давайте рассмотрим.
Что такое CCI?
Краниоцервикальная нестабильность или CCI — это чрезмерное движение в месте соприкосновения головы с шеей, обычно из-за ослабления или повреждения связок. Это связки, которые удерживают голову на верхнем отделе позвоночника. Чтобы узнать больше, посмотрите мое видео ниже:
Какие критерии мы используем для постановки диагноза ХИМ?
Хотя я сосредоточу этот блог на диагностике ХИМ, этот же диагностический процесс следует использовать для всех диагнозов. Мы используем эти шесть основных критериев:
- Механизм
- История
- Физический осмотр
- Визуализация
- Реакция на диагностические блоки
- Реакция на лечение
Думайте об этом как о соединении частей головоломки, которые создают картину. Ваша задача — угадать, что это за картина, когда все части будут правильно собраны. Например, бывают случаи, когда вы не знаете наверняка, что это за картинка, пока не соедините все шесть частей. Или бывают случаи, когда ставятся три части, когда картинку легко угадать, потому что на ней не может быть ничего другого. Итак, давайте рассмотрим эти критерии или кусочки головоломки один за другим:
Механизм
Если у пациента есть диагноз, при котором связки, удерживающие голову, повреждены или расшатаны, как что случилось? Например, травма шеи или головы может вызвать CCI из-за частичного разрыва связок, таких как крыловидная или поперечная связка. Следовательно, пациент сильно ударился головой или получил травму шеи в автокатастрофе? Кроме того, связки, удерживающие голову, как и другие части тела, могут расшататься из-за аномального образования соединительной ткани. Это может быть причиной у пациентов с синдромом Элерса-Данлоса (СЭД).
Если я использую пациента, описанного выше, механизм не полностью соответствует CCI. Известных травм не было. В анамнезе у нее была гипермобильность позвоночника, но тесты на EDS не дали результатов. Таким образом, хотя возможно, что у нее могут быть ослабленные связки в позвоночнике только как какой-то редкий вариант EDS, мы пока будем называть это «положительным / отрицательным». Это означает, что это явно не положительно для CCI, но что-то здесь может быть.
История
Соответствуют ли симптомы пациента CCI? Например, головные боли, головокружение / дисбаланс, проблемы со зрением, учащенное сердцебиение, постуральная гипотензия, блуждающая боль или симптомы онемения. Здесь нам нужно быть осторожными, поскольку многие из этих симптомов также вызваны другими состояниями. Следовательно, этот кусочек головоломки сам по себе неполон.
У нашего пациента, описанного выше, действительно был убедительный набор симптомов CCI. Итак, этот кусочек головоломки — твердый позитив.
Физический экзамен
В этом случае давайте определим, что такое экзамен, а что нет. Большинство пациентов проходят беглый осмотр, который длится несколько минут. Я не об этом говорю. В данном случае я имею в виду как минимум 20 минут с врачом (не среднего уровня, как PA или NP), выполняющим медицинский осмотр.
В этом случае основное внимание уделяется подтверждению того, что является общим у пациентов с болью или травмой в верхней части шейки матки. Например, болезненность в фасеточных суставах верхнего шейного отдела позвоночника или проблемы с чувствительностью в области корешков верхних шейных спинномозговых нервов. Или проблемы с балансом / проприоцепцией, которые могут быть связаны с верхней частью шеи.
Наш пациент, указанный выше, видел только хирурга, разбирающегося в хирургии верхней части шейки матки, поэтому, хотя у меня были ограниченные данные о том, что было обнаружено, мы обычно говорят о нескольких минутах экзамена по сравнению с длинным типом. Следовательно, мы сейчас назовем это положительным / отрицательным.
Визуализация
Большинство пациентов верят, что МРТ или КТ похожи на Дельфийский Оракул, и что это происходит путем определения углов и другие вещи, это все, что требуется для постановки диагноза CCI. Неа. Хотя визуализация может быть полезной, частота ложных срабатываний слишком высока, чтобы использовать ее отдельно. Это означает, что вокруг ходят люди со всеми видами сумасшедших углов CCI и измерениями, которые в порядке и не имеют симптомов.
Мы должны использовать визуализацию таким образом, чтобы это количество ложных срабатываний учитывалось тщательно и рационально. Например, исходя из опубликованной литературы, какова вероятность того, что то, что я наблюдаю, является нормальным вариантом и не связано с симптоматической ХИМ? Например, эти данные недавно были опубликованы для DMX. Если бы пациент имел выступ между С1 и С2 более чем на 3 мм с боковым изгибом шеи, было бы очень маловероятно, что это было бы обнаружено у нормального пациента без симптомов и с большей вероятностью было бы связано с травмой.
У нашего пациента, описанного выше, хирург полагался только на измерение вращения C1-C2 на компьютерной томографии. По словам пациента, это измерение было всего на несколько градусов выше верхнего предела. Это означает, что, поскольку все измерения имеют коэффициент ошибок, если бы мы провели измерение несколько раз, иногда оно было бы нормальным, а другие — ненормальным. Следовательно, у нас есть еще один положительный / отрицательный. Поэтому я обсудил с пациентом, что исследование DMX поможет добавить дополнительную информацию к этой части головоломки.
Что такое DMX? Что это за новые данные? Смотрите мое видео ниже:
Реакция на диагностические блоки
Это означает, что больные области диагностируются путем точного введения анестетика в эту область, чтобы увидеть, притупляет ли это боль или устраняет ее. другие симптомы. Иногда эта часть оценки не нужна, потому что все остальные части головоломки подходят друг другу. Однако, когда возникает вопрос о диагнозе, эта способность пригодится. Вот несколько общих диагностических блоков, которые мы используем для CCI:
- Инъекции фасеток C0-1 или C1-C2. Это верхние суставы шеи, которые у пациентов с ХИМ бьют, часто становятся болезненными и сами по себе могут вызывать головные боли или проблемы с равновесием. Проблема? Лишь около дюжины поставщиков медицинских услуг в США имеют сколько-нибудь значительный опыт проведения этих процедур под рентгеновским контролем. Вероятно, есть сотня врачей, которые имеют некоторый опыт, а остальные специалисты по вмешательству позвоночника имеют ограниченный опыт. Следовательно, найти местного врача, который знает, как это сделать, может быть проблематично.
- Блокада затылочного нерва. Здесь есть несколько нервов, которые могут вызывать головные боли, включая большой затылочный нерв, малый и третий затылочный нерв. Также есть два уровня знаний для провайдеров: общий и редкий. Я имею в виду, что эти нервы могут защемляться в общих или необычных местах. Обычно это случается у пациентов с ХИМ, когда мышцы верхней части шеи работают с перегрузкой, чтобы обеспечить стабильность, раздражая эти нервы. Распространенную блокаду затылочного нерва выполнить легко, и нетрудно найти врача, который выполнил бы разумное количество таких процедур. Редкие формы труднее найти, поскольку они требуют продвинутых навыков ультразвуковой инъекции.
- Поверхностные блоки шейного сплетения. У пациентов с ХИМ грудинно-ключично-сосцевидные мышцы также часто подвергаются перегрузке. Под этой мышцей находится структура, называемая поверхностным шейным сплетением (также известное как поперечный шейный нерв), которое также может быть заблокировано. Раздражение этого нерва может вызвать головную боль, боль в боку и шее или боль в ушах.
У нашего пациента, описанного выше, была только простая блокада затылочного нерва, поэтому большая часть диагностики на основе инъекций отсутствовала. проработка. Опять же, еще один положительный / отрицательный результат.
Ответ на лечение
Последний кусок головоломки — был ли у пациента правильный ответ на лечение, которое часто помогает пациентам с CCI. Например, вот несколько распространенных:
- Хиропрактика верхних отделов шейки матки — здесь многие пациенты с ХИ могут получить отличное краткосрочное облегчение симптомов.
- Укрепление шеи или головы. Обычно это значительно снижает симптомы, поскольку нестабильная шея временно стабилизируется. С другой стороны, некоторые пациенты с ХИМ не переносят определенные брекеты, поэтому поиск правильного шейного воротника является ключевым моментом.
- Ухудшение при активной ПТ. Многим пациентам с ХИМ помогает физиотерапия, которая включает в себя манипуляции ухудшаются при любой попытке укрепить шею.
- Инъекции. Диагностические блоки также могут быть лечением, если они выполняются с помощью ортобиологических препаратов, таких как плазма, обогащенная тромбоцитами. В этом случае пациент может получить временное облегчение после лечения поврежденных суставов или нервов верхней части шеи, несмотря на то, что не лечит нестабильность напрямую. Следовательно, боль обычно возвращается.
Наша пациентка действительно пыталась надеть ошейник, но это не принесло ей значительного облегчения. Следовательно, эта категория является положительной / отрицательной.
Диагностическая достоверность против инвалидности против риска
Теперь, когда у нас есть все части головоломки для диагностики, пора выложить их на таблица, чтобы увидеть, подходят ли они друг к другу и какая диагностическая картина получается. Чем больше у нас будет диагнозов, тем лучше.
Иногда все части идеально сочетаются друг с другом и все соответствуют диагнозу CCI. Однако в реальном мире иногда изображение труднее разглядеть. Например, некоторые позиции могут быть положительными для CCI, а некоторые — нет. Следовательно, если у нас есть все шесть совпадений, наш диагноз определенно высокий. Если совпадают только два, наша диагностическая достоверность низкая.
Следующим шагом будет рассмотрение инвалидности. Этот пациент инвалид в тяжелой форме или нет? Если у пациента тяжелая форма инвалидности и его диагностическая достоверность низкая, принятие большего риска лечения может быть разумным. Лучшим для лечения высокого риска будет высокая достоверность диагностики ХИМ и высокой степени инвалидности. Хуже того, будет низкая уверенность в том, что у пациента хроническая болезнь сердца и низкий уровень инвалидности.
Наконец, критически важен риск лечения. Если риск очень мал, как, например, специальная хиропрактика для верхних отделов шейки матки, тогда у нас может быть низкая диагностическая достоверность и низкая инвалидность в течение всего дня. Вот как выражается риск лечения ХИМ:
НИЗКИЙ РИСК
- Фиксация
- Манипуляции с верхним отделом шейки матки
- Блокады затылочного нерва
УМЕРЕННЫЙ РИСК
-
- Блокады затылочного нерва
- Поверхностные блоки шейного сплетения
- Пролотерапия задней связки
Инъекции фасетки в верхнюю часть шеи
ПОВЫШЕННЫЙ РИСК
- Процедура PICL (прямая инъекция в связки, которые удерживают голову, чтобы укрепить эти связки и уменьшить нестабильность)
ВЫСОКИЙ РИСК
- Фиксация винтами C1-C2
- Более крупные артродезы верхней шейки матки с использованием обширного оборудования
Итак, как наш пациент сравнил здесь? У нее низкая или умеренная диагностическая достоверность, умеренный уровень инвалидности, и ей уже назначена процедура «Высшего риска». Поэтому я посоветовал ей получить больше информации, чтобы мы могли повысить уверенность в том, что у нее CCI, прежде чем подвергнуться необратимой хирургической процедуре, которая сопряжена с очень высоким риском.
Результат? Как видите, постановка точного диагноза — это больше, чем просто снимок и беглый осмотр. Это тяжелая работа, особенно с CCI. Поэтому, пожалуйста, не записывайтесь на какие-либо инвазивные операции, пока не отметите все поля выше!